Ogni anno, i sistemi sanitari di tutto il mondo investono risorse enormi per indagare sugli eventi avversi. Solo il NHS inglese raccoglie circa 3 milioni di segnalazioni di incidenti l’anno. Eppure, gli stessi errori continuano a ripetersi, le stesse raccomandazioni vengono emesse più volte, gli stessi problemi emergono dalle indagini. Perché tutto questo sforzo produce così poco miglioramento?
È la domanda al centro di un editoriale di Carl Macrae, docente dell’Università di Nottingham, pubblicato recentemente su BMJ Quality & Safety. Un contributo che commenta uno studio australiano su 300 indagini relative agli incidenti più gravi in 56 strutture sanitarie, e che offre spunti di riflessione preziosi anche per chi, come noi, si occupa di comunicazione trasparente dell’errore in sanità.
I numeri di un’occasione mancata
I risultati dello studio australiano sono sconfortanti. Quasi un quarto delle indagini (il 23%) non ha identificato alcun fattore contributivo. Il 14% non ha prodotto alcuna raccomandazione per il miglioramento. Delle cause effettivamente individuate, circa la metà si è concentrata sulle persone più vicine all’evento: la loro comunicazione, le loro conoscenze, le loro decisioni.
Solo il 6% delle raccomandazioni è stato classificato come “forte”, ovvero capace di introdurre cambiamenti strutturali nei processi o nelle tecnologie. Stiamo parlando, è bene ricordarlo, di indagini sui casi più gravi: morti, danni severi ai pazienti. Dovrebbe essere, come scrive Macrae, “il vertice dell’attività investigativa“. Eppure non emerge il quadro di un’infrastruttura sofisticata di apprendimento sistemico.
Il problema non è l’incidente, ma il sistema
La tesi centrale dell’editoriale è che dobbiamo cambiare radicalmente il modo in cui pensiamo agli eventi avversi. L’oggetto dell’indagine non dovrebbe essere l’incidente in sé, ma i sistemi e le interazioni attraverso cui il lavoro sanitario viene organizzato, realizzato e – talvolta – fallisce.
Gli incidenti, in questa prospettiva, non sono “finestre” attraverso cui osservare il sistema, ma “porte” per entrarci dentro, esplorarne le dinamiche, comprenderne le vulnerabilità. È un cambio di paradigma: dall’investigazione dell’evento all’analisi del rischio sistemico.
Macrae propone tre riformulazioni fondamentali.
- La prima: i sistemi sono investigabili. Non dobbiamo fermarci all’errore individuale, ma risalire alle interazioni sociotecniche che hanno reso possibile quel fallimento.
- La seconda: i sistemi sono pratici. I “fattori sistemici” non sono concetti astratti, ma meccanismi concreti che plasmano il lavoro quotidiano.
- La terza: i sistemi vanno progettati e istituiti. Non possiamo investigare efficacemente qualcosa che non è mai stato disegnato con cura.
Il nesso con la comunicazione dell’errore
Questi temi si collegano in modo diretto al nostro prossimo webinar “Comunicare l’errore in sanità: perché conviene a tutti“, in programma il 21 gennaio 2026.
Quando parliamo di comunicazione trasparente dell’errore, infatti, non stiamo parlando solo di come informare il paziente di ciò che è accaduto. Stiamo parlando di come le organizzazioni sanitarie costruiscono (o non costruiscono) una cultura della trasparenza orientata all’apprendimento.
La ricerca ha dimostrato che la mancata comunicazione di un errore può aggravare l’impatto dell’evento stesso e alimentare il contenzioso. Ma comunicare l’errore non è solo un dovere etico o una strategia di contenimento del rischio legale: è parte integrante di quel processo di apprendimento sistemico che Macrae invoca.
Se continuiamo a concentrarci sul singolo operatore che ha sbagliato, la comunicazione dell’errore rischia di diventare un rito difensivo, un adempimento burocratico. Se invece adottiamo una prospettiva sistemica, la comunicazione diventa uno strumento per coinvolgere tutti gli attori – pazienti, familiari, operatori, management – in un processo condiviso di comprensione e miglioramento.
Verso una trasparenza che genera apprendimento
L’editoriale di Macrae ci offre una cornice concettuale preziosa per ripensare la trasparenza in chiave non colpevolizzante. Alcune delle sue proposte sono particolarmente rilevanti per chi si occupa di comunicazione in sanità.
Organizzare attorno al rischio, non attorno agli incidenti. Gli incidenti sono solo una delle fonti di informazione sui rischi sistemici. Il feedback dei pazienti, gli audit clinici, le simulazioni sono altrettanto importanti. Una comunicazione davvero efficace integra tutte queste fonti.
Creare spazi istituzionali protetti per l’apprendimento. Macrae sottolinea l’importanza di strutture indipendenti che possano condurre indagini orientate al sistema, protette dalle pressioni operative e politiche. Nel contesto italiano, questo significa ripensare il ruolo dei servizi di risk management e la loro effettiva autonomia.
Coordinare il cambiamento. Le raccomandazioni più efficaci non sono quelle isolate, ma quelle che formano “pacchetti” integrati: una modifica nelle policy, un adeguamento nella formazione, un cambiamento nelle tecnologie, un intervento sulla regolazione. La comunicazione dell’errore può essere il filo che tiene insieme questi elementi.
Un invito al confronto
Lo studio commentato da Macrae ci ricorda che non basta indagare sugli errori per imparare da essi. Servono metodi rigorosi, prospettive sistemiche, spazi protetti per la riflessione critica. E serve una comunicazione che non si limiti a notificare l’accaduto, ma che contribuisca attivamente alla costruzione di una cultura della sicurezza.
È con questo spirito che vi invitiamo al webinar del 21 gennaio, dove avremo l’opportunità di confrontarci con esperti di medicina legale, risk management e professioni sanitarie sul tema della comunicazione trasparente dell’errore. Un’occasione per riflettere insieme su come trasformare le sfide in opportunità di miglioramento.
